Segnalazione Carenze Medicinali

Farmacia segnalante

Codice Asl:
Denominazione della farmacia:
Titolare della farmacia:
Telefono:
Mail:
Asl farmacia:
Indirizzo farmacia:

Farmaco non reperibile

Aic e Nome Farmaco:
Azienda titolare AIC:
Data Ordine:

Primo Distributore Intermedio contattato

Denominazione Ditta:
Indirizzo:
Telefono:
E-Mail distributore:

Secondo Distributore Intermedio contattato

Denominazione Ditta:
Indirizzo:
Telefono:
E-Mail distributore:
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