Segnalazione Carenze Medicinali

    Farmacia segnalante

    Codice Asl:
    Denominazione della farmacia:
    Titolare della farmacia:
    Telefono:
    Mail:
    Asl farmacia:
    Indirizzo farmacia:

    Farmaco non reperibile

    Aic e Nome Farmaco:
    Azienda titolare AIC:
    Data Ordine:

    Primo Distributore Intermedio contattato

    Denominazione Ditta:
    Indirizzo:
    Telefono:
    E-Mail distributore:

    Secondo Distributore Intermedio contattato

    Denominazione Ditta:
    Indirizzo:
    Telefono:
    E-Mail distributore: