Segnalazione Carenze Medicinali

    Farmacia segnalante

    Codice Asl:

    Denominazione della farmacia:

    Titolare della farmacia:

    Telefono:

    Mail:

    Asl farmacia:

    Indirizzo farmacia:

    Farmaco non reperibile

    Aic e Nome Farmaco:

    Azienda titolare AIC:

    Data Ordine:

    Primo Distributore Intermedio contattato

    Denominazione Ditta:

    Indirizzo:

    Telefono:

    E-Mail distributore:

    Secondo Distributore Intermedio contattato

    Denominazione Ditta:

    Indirizzo:

    Telefono:

    E-Mail distributore: